.脑水肿与治疗概述
脑水肿和颅内压增高是临床中经常遇到的急危重症，而脱水疗法则是减轻这两种症状的常用方法。甘露醇和高渗盐水（HS）都是AHA/ASA《年成人自发性脑内出血治疗指南》中推荐用于治疗脑水肿和颅高压的一线药物。近年来，研究显示高渗盐水在治疗脑水肿和颅高压方面可能较传统的甘露醇更具优势。根据国外的一项问卷调查，临床医师在治疗脑水肿和颅高压时，更倾向于选择高渗盐水的比例是5.9%，而选择甘露醇的比例为5.1%。然而，在国内，高渗盐水的使用率远低于国外同行。为了推动高渗盐水在脑水肿和颅高压患者治疗中的应用，我们特此撰写此文，供同行参考。
.高渗盐水与甘露醇比较
2.1◆高渗盐水的机制目前，高渗盐水（HS）在治疗脑水肿、降低颅内高压方面的机制尚未完全揭示。一方面，HS能够提升血浆渗透压，从而形成渗透压梯度，通过渗透性脱水作用来减轻脑水肿、降低颅内压，这是其主要的治疗机制。然而，笔者在长达十余年的高渗盐水研究过程中发现，临床应用HS治疗脑水肿时，患者的尿量并无显著增加。这提示我们，HS可能还通过非渗透性分子机制来减轻脑水肿。进一步的动物研究显示，HS能够抑制星形胶质细胞表达AQP、NKCC1等水钠调节蛋白，同时影响血脑屏障的通透性，以及调节小胶质细胞释放的炎症因子等多种机制来减轻脑水肿。这些研究结果为未来的脑水肿靶向治疗带来了新的希望。但渗透性脱水与非渗透性脱水之间的相互关系及其各自的具体效能，仍有待进一步深入研究。
2.2◆有效性与安全性多项Meta分析均显示，高渗盐水在降低颅内压方面，无论是在幅度上还是在持续时间上，都表现出了优于甘露醇的效果。特别是在非外伤性脑损伤患者中，使用23.%、10%和7.2%的高渗盐水治疗颅高压，治疗后8小时的效果最为显著，且未观察到明显的颅内压反弹现象。尽管目前缺乏高渗盐水与甘露醇治疗脑水肿的高质量多中心随机对照研究，难以明确两者之间的优劣，但现有的研究证据表明，高渗盐水在起效速度、作用持久性和效力方面均优于20%的甘露醇，同时颅内灌注压和平均动脉压保持稳定。此外，一项涉及3例患者的随机对照研究显示，高渗盐水治疗组的1年GOS评分高于甘露醇治疗组；同时，对67例患者的回顾分析也表明，与甘露醇相比，高渗盐水治疗组的90天病死率更低，昏迷时间更短。综合当前的临床和实验研究结果，高渗盐水在减轻脑水肿和降低颅内高压方面的有效性已得到肯定，并受到指南推荐。然而，关于其临床疗效的大规模证据尚待进一步研究。同时，疗效评价亦需根据不同的病因进行区别对待。
.挑战与未来展望
尽管高渗盐水（HS）已被美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）指南推荐为降低颅内压的首选药物之一，但关于其给药浓度、剂量、方式和时机的选择上，目前尚无统一标准。这一现状无疑成为了高渗盐水在临床应用中的一大限制。在临床上，高渗盐水（HS）的质量分数有多种选择，包括1.8%、3.0%、5%、7.2%、7.5%、10%、23.%等，其中7.5%、10%和23.%的浓度使用较为普遍。然而，是否HS的质量分数越高、给药量越大，降颅压的效果就越好呢？
Toung等曾对试验大鼠进行过研究，他们发现连续注入质量分数为5%的HS、7.5%的HS和20%的甘露醇8小时后，7.5%的HS显示出更强的脱水作用。但目前尚无可靠研究证明HS降颅压具有浓度或剂量依赖性。关于高渗盐水的目标浓度，有人提出维持血钠浓度在mmol/L是一个可行的标准。但值得注意的是，对于基础血钠高于mmol/L的患者，使用HS仍能有效减轻脑水肿。在给药方式上，目前尚未明确是连续输注还是间断静脉注射HS效果更佳。尽管两种方式都能有效降低颅高压，但间断静脉注射的证据更为充分，效果也相对更好。在各项临床试验中，常用的给药量为2mL/kg体质量的HS。
综上所述，临床上选择高渗盐水（HS）的使用浓度、剂量及给药方式时，应避免追求“统一标准”，而应结合患者的具体病情进行个体化治疗。例如，在紧急情况下，如出现脑疝需要救治，可以考虑通过中心静脉导管静注23.%的HS30mL。对于颅内压增高同时伴有低钠血症、低血容量或肾功能不全的患者，首选HS进行治疗；但如果患者已存在高钠血症，则需谨慎选择。
随着高渗盐水（HS）在临床上的广泛应用，其基础研究也日益受到