作者：李奎、杨慧霞
选自：中华围产医学杂志,,18(08):-
产时宫外治疗（ex-uterointrapartumtreatment，EXIT）是一种新型的产科手术方式，最初被应用于保证因严重先天性膈疝阻塞气道的胎儿在剖宫产术中的安全。EXIT的基本原理是维持母胎循环（维持子宫胎盘灌注）直到胎儿气道稳定或相关胎儿手术结束[1]，是一个需要高度协调、技术精湛、经验丰富的多学科团队合作的高级别手术[2]。一个良好的EXIT可以完成最长达min的胎儿手术，包括开放气道、肿物部分或完全切除[3]。医院报道"成功"进行了EXIT手术，包括经阴道分娩后新生儿气管插管、剖宫产断脐后新生儿气管插管等，虽然都解决了新生儿气道问题，但操作多不涉及维持子宫松弛及胎盘循环等EXIT手术的关键要素。
EXIT究竟是什么，如何进行EXIT，本文将就此问题加以阐述。
1简介年，Schoenfeld等[4]首先报道在产前成功诊断胎儿颈部肿物和潜在的气道阻塞。准确的产前诊断使医生有机会提前做好准备对此类胎儿进行及时的治疗。年，Holinger等[5]在剖宫产术胎儿娩出后采用喉镜直视下成功地对颈部畸胎瘤的胎儿行气管插管。年，Kelly等[6]报道，断脐前维持胎盘循环同时在喉镜直视下成功对气道阻塞胎儿进行了气管插管。几个月后，Levine等[7]报道了1例在维持胎盘循环的情况下对气道阻塞胎儿进行的气管切开术。但上述治疗均没有达到子宫的完全松弛，是在胎儿完全娩出母体后进行的。年，加利福尼亚大学的团队报道了对1例先天性膈疝导致的气道阻塞胎儿进行的标准化治疗过程，并将其命名为EXIT[8]。之后多年，EXIT的操作流程逐渐完善。目前，其操作流程主要包括以下几个方面[2]：有目的性地使用药物保持子宫松弛；采用超声明确胎盘的边缘以确定子宫切开位置；使用子宫切开装置迅速切开子宫并减少出血；胎儿接受手术时身体下半部分仍在子宫内；使用羊水循环加热系统维持子宫的体积及其内部温度；使用直接肌内注射或静脉注射进行胎儿麻醉；术中直接监测胎儿的生命体征，包括心率、血氧饱和度；术中采用胎儿超声心动监测胎儿状况。2手术步骤1麻醉
麻醉的目的是镇痛、松弛子宫、维持子宫灌注压及胎儿胎盘循环。
通常选用全身麻醉[9,10,11]，也有研究选择全身麻醉联合椎管内麻醉，以有利于产妇术前及术后镇痛[10]。在开放胎儿气道前确保胎儿不能呼吸，所以理想的麻醉药物的特征包括：产妇敏感、半衰期较短、方便静脉使用、能快速清除、容易透过胎盘（小分子、脂溶性）。高挥发性麻醉药物如异氟烷和七氟烷不仅可以松弛子宫平滑肌，且能迅速通过胎盘，成为EXIT首选的麻醉药物[1,11,12,13,14]。但挥发性麻醉药物还可使外周血管舒张，导致产妇低血压，从而减少子宫胎盘血流灌注，导致胎儿心输出量减少[11]。虽然胎儿可以耐受母亲短暂的轻度缺氧和低血压，但母亲心输出量减少可造成子宫胎盘血管收缩、胎儿氧合曲线左移，可能导致宫内窒息[10]。因此，为了避免这些不良影响，也可使用丙泊酚、异丙酚、芬太尼及瑞芬太尼作为静脉麻醉诱导和麻醉维持[13]。此外，因大剂量硝酸甘油可以起到短暂而强效的子宫松弛作用，且其造成的低血压可以使用肾上腺素迅速纠正，所以也被用于EXIT过程中[13,15]。瑞芬太尼联合硝酸甘油不仅可以使血流动力学稳定，松弛子宫的作用可以被迅速逆转，且可以透过胎盘提供胎儿麻醉[11,14]。但要警惕硝酸甘油引起产妇非心源性肺水肿的可能[3]。全身麻醉成功后可给予吸入麻醉（60%氧化亚氮+40%氧气），不仅可减少静脉麻醉药物剂量，还有助于胎儿血流动力学稳定，亦能达到子宫松弛的目的[11]。术前使用吲哚美辛可以降低子宫对前列腺素的敏感性，同时降低子宫张力[16,17]。而术中静脉滴注硫酸镁也可以达到子宫松弛的目的[15]。
2手术过程
产妇采取左侧卧位，双下肢穿用加压气垫靴以预防双下肢静脉栓塞[1,3]。因手术暴露时间长，术前应给予静脉抗生素预防感染[18,19]。
术中产妇监测包括：持续心电监护、动脉血氧饱和度监测、有创动脉血压监测、呼气末CO2分压监测，其中产妇动脉血氧饱和度监测可以反映子宫胎盘灌注情况，有助于避免胎儿缺氧[9]。采用全身麻醉联合静脉宫缩抑制剂以维持子宫最佳松弛状态和容积[9,20]。子宫暴露后，立即行超声检查评估胎儿位置及胎盘边缘。此时需要考虑的特殊因素包括：如臀先露需行外倒转术；前置胎盘没有足够空间进行胎儿手术则需要从子宫底部或子宫后部进入[2]。手术切口首选子宫下段横切口以减少产妇并发症，如产后出血[3,21]。因为胎儿颈部巨大肿物或胎儿腹水等因素，EXIT有可能需要更大的切口以利于胎儿娩出。而子宫切口距离胎盘边缘至少5~6cm[21]。打开子宫后，当胎儿头部、上肢及上半部分躯干娩出而身体其他部分仍在宫腔内时，将羊膜腔导管放入宫腔内并开始持续注入37.0℃的生理盐水或乳酸林格液以维持子宫容积，避免脐带受压，同时维持胎盘循环[20]。
胎儿管理
包括麻醉管理、血压管理和气道管理[10]。
1．麻醉管理：
妊娠20周左右就可以检测出胎儿因疼痛而产生的应激物质，所以胎儿麻醉是必须的。胎儿麻醉除镇痛外也可以使胎儿处于静止状态，从而有利于尽快完成手术。而胎儿麻醉可以通过母亲胎盘转移、胎儿肌内注射、脐血管注射完成[11]，亦有报道采用羊膜腔注射麻醉药的方法[22]。尽管有学者认为，因母亲的麻醉药物（如瑞芬太尼）部分会通过胎盘传递给胎儿，足以维持胎儿在气管插管或气管切开时保持静止状态，所以没必要使用阿片类药物和神经肌肉受体阻断剂辅助胎儿麻醉[15,22,23]。但动物实验证实，只有反复应用麻醉药物才会出现神经毒性；且疼痛对胎儿的脑部发育也是有伤害的，所以在EXIT过程中鼓励给胎儿提供镇痛并预防手术过程中的胎儿心率过缓。通常选用肌内注射麻醉药物，包括阿片类药物、肌松药物和阿托品[11]，比如芬太尼、阿托品和维库溴铵联合使用[19,21]。
2．血压管理：
因胎儿在治疗过程中处于低温、低血流量和低灌注状态，所以必须加强胎儿监测[11]。包括：开放静脉通路方便静脉给药或输血，持续监测胎心率及氧饱和度。胎儿术中所需药物、静脉注射剂量及输血量都是依据胎儿心功能改变而调整的，所以术中需要应用超声心动持续监测胎儿心功能[9,14]。胎儿动脉血氧饱和度低于40%通常提示脐带受压或胎盘灌注较低，需要及时治疗。若胎心率低于次/min或降低20%，则要注意脐带位置，同时评估子宫容积和出血量，胎儿超声心动可以确定胎心率、心肌收缩力、房室瓣功能。可定期取脐动/静脉血检测胎儿血红蛋白和血气。脐血血气正常值取决于多种因素，如胎龄和分娩方式[11]，虽然EXIT时血气正常值还未确定，但一般认为pH值低限为7.10，碱剩余为－12mmol/L[24]。
3．气道管理：
EXIT手术时，开放胎儿气道是首要的，以免因为妊娠合并症，如胎盘早剥等而放弃EXIT[9]。标准的气道管理方法首选喉镜或支气管镜检查，若失败则立即行气管切开，然后完成气管插管或逆行气管插管，或行插管后的体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）[12]。开放气道后至关重要的是使用支气管镜确认气管插管的位置，尤其是颈部和纵膈肿物的患儿[24]。若胎龄小于34周可以通过已建立的气道给予肺表面活性物质，若胎盘循环维持较好则可行外科手术治疗[2]。EXIT结束后立即停止或减少麻醉药物的使用[1]，连续静脉滴注缩宫素并评估子宫张力，使胎盘自动剥离，以防产后出血[10,19]。手术结束后，待产妇苏醒并恢复自主呼吸，潮气量达到~ml可予以拔管[9]。EXIT后，需要保证新生儿的生命体征稳定，并由新生儿外科医生对其做出评估[9,20]。
4．产妇的术后护理：
与普通剖宫产相同[1]。
3并发症1．麻醉并发症：
因妊娠中正常的生理反应，产妇气管组织水肿可能使气管插管困难，增加胃食管反流风险。增大的子宫使膈肌上升而增加了吸入性肺炎及肺水肿的发生风险[10]。因妊娠期本就容易形成血栓，而长时间手术使血栓的风险增加[9]。产妇低血压可能与麻醉相关，所以通常需要应用去甲肾上腺素维持血压[9]；也有报道使用麻黄碱，因其可以选择性地作用于外周血管，增加外周血管阻力，同时也可维持胎盘循环[1]。
2．产后出血：
深度的全身麻醉可使子宫达到最佳松弛状态，但也会影响子宫收缩，增加产后出血的风险。所以在断脐之前，宜适当减少麻醉药物用量，胎儿娩出后，静脉输注缩宫素以促进子宫收缩，必要时按摩子宫或应用其他宫缩药物以及B-Lynch缝合以减少产后出血量[1,9]，而子宫切除只作为抢救生命的预备方案[9]。此外，胎盘早剥或胎盘剥离过程中可能导致大出血，所以术中超声识别胎盘边缘的安全距离和确切止血是必不可少的[19]。
3．胎儿并发症：
胎儿心动过缓和心功能不全可以发生在EXIT的任何阶段，与手术过程直接相关。胎儿受到机械性的挤压、麻醉药物透过胎盘传递给胎儿；或胎儿直接应用麻醉药物均对胎儿心功能有影响[9,11]。研究发现，脐带受压也可导致胎心率急剧变化，但可以通过改变胎儿体位、增加羊膜腔灌注而改善[20]。胎儿还有可能因低血容量而出现心功能不全，所以术前必须备好温的胎儿血液制品[9]。
麻醉并发症、胎盘早剥、胎儿窘迫等可能导致不能进行EXIT；EXIT术中不能建立气道可能导致胎儿或新生儿死亡[9]。
4注意事项1．产前评估：
准确的产前诊断是评估是否需要EXIT的重要手段。尽早诊断最重要，检查手段包括：三维超声、高分辨率超声、胎儿MRI、胎儿超声心动图、胎儿染色体核型分析等，同时还需仔细评估胎盘功能及孕母是否存在其他可能增加手术风险的并发症[9,20]。EXIT除了要解决胎儿气道梗阻的问题，还要解决胎儿的合并症或并发症，所以必须提高产前诊断的准确率[12]。
2．多学科团队的合作：
EXIT需要围产医学专家、胎儿麻醉师、小儿耳鼻喉头颈外科医师、放射科医师、超声科医师、新生儿医师、产科医师及麻醉医师的密切协作。多学科团队还有利于为产妇提供相关的教育并确保产妇了解手术风险及相关并发症[1,9,25]。
3．远期预后：
行EXIT的母亲在随后的妊娠中并发症发生率和生育能力与一般人群无明显差异[26]。但因为存在子宫破裂的风险，故建议2次妊娠最少间隔24个月[3]。如果EXIT产妇子宫切口较大，再次妊娠时应慎重进行剧烈运动并做好择期剖宫产准备[9]。
综上所述，当产前诊断提示胎儿气道异常或心肺功能不稳定时可考虑行EXIT，在维持胎盘循环基础上通过外科手术使患儿完成从胎儿到新生儿的过渡，改善胎儿结局，使潜在的危险变成一个可以操控的过程，避免胎儿气道阻塞和缺氧。虽然EXIT在国外已日趋成熟，但在国内还处于摸索阶段，尚需要不断实践，积累经验。参考文献：略
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