作者单位：上海市第一妇婴保健院
发表于：实用妇产科学杂志，年第3期
胎儿及新生儿易栓症发生风险远远低于成人，新生儿期发病率为0.24～0.51/万。易栓症的病因可以分为遗传性和获得性，最常见的遗传因素为包括凝血因子VLeiden（FVL）、FIIGA和MTHFR基因突变，而MTHFR基因突变可能与血浆同型半胱氨酸升高有关。
大约孕10周，胎儿即可合成凝血因子，随着孕周增长凝血因子合成增加。新生儿的维生素K依赖的凝血因子（II、VII、IX、X）和相关因子（XI、XII和高分子量激肽原）水平比成人低50%，而且新生儿合成凝血酶的能力低于成人。理论上，以上这些因素都会增加严重出血的风险。但由于胎儿和婴儿抗凝因子的生理性缺乏以及纤溶能力低，在某种程度上平衡了由于凝血因子缺乏导致的出血可能。早产儿并发症增加，与足月儿相比早产儿凝血因子水平低，早产儿的凝血问题值得
孕妇易栓症增加胎儿的围生期风险（如胎儿丢失、胎儿生长受限、胎盘早剥、子痫前期等），以及新生儿易栓症与围生期并发症之间的关系，这些都是当前研究的热点。
1、围生期动脉性中风和脑瘫
围生期动脉性中风（perinatalarterialstroke，PAS）发生在孕28周和产后28天之间，发生率为17～93/10万。大脑是最容易受到血栓损伤的胎儿器官，围生期中风是来源于颅内、颅外、心脏或者胎盘的栓子引起的。但是目前对于继发于脑血管的PAS的研究主要集中于新生儿期，发生率为每个活产婴儿中发生1例PAS。PAS病因不明，可能与产科和新生儿并发症有关。新生儿窒息是PAS的危险因素，新生儿窒息可能是脑血管梗死的表现之一。其他引起围生期和新生儿中风的因素有胎盘绒毛血管的栓子、子痫前期、绒毛膜羊膜炎、胎儿心血管畸形、红细胞增多症和全身性感染。由于目前有关研究的病例数少或缺乏对照，以上高危因素还缺乏说服力，所以需要进一步研究。发生PAS的新生儿会表现为神经系统的症状，如：惊厥，也有一些患儿直到几个月后才表现出症状，导致PAS诊断的延迟。但不管是急性或迟发的PAS，目前对于脑损伤发生时间、机理和神经系统的结局都还不十分清楚。
与正常婴儿相比，PAS婴儿的凝血因子LeidenV（FactorVLeiden，FVL）突变、凝血酶原突变（FIIGA）高半胱氨酸血症和脂蛋白a水平升高的比例增高。50%大脑缺血性中风是由于FVL、凝血酶原基因突变、蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺乏引起。Haywood研究表明在儿童的动脉性缺血性中风患者与蛋白C缺乏、甲基四氢叶
酸还原酶突变（methyltetrahydrofolatereductase，MTHFRC）有关，见表1。因为PAS是严重的继发于孕妇和胎儿的栓塞性疾病，所以推荐对于有PAS和脑瘫的婴儿应进行全面地凝血功能的评价。
表1脑瘫与遗传性易栓症之间的关系
脑瘫的发生率0.2%，50%～70%的脑瘫继发于围生期动脉缺血性中风。目前有一些有关胎儿易栓症和新生儿中风、脑瘫之间关系的研究，Arias和Kraus报道脑瘫、易栓和FTV之间的关系，提示易栓症是脑瘫危险因素，但它们之间关系如何还不清楚。
2、脑静脉窦静脉血栓
脑静脉窦静脉血栓（cerebralsinusvenousthrombosis，CSVT）是一种严重和罕见疾病，发病率为0.67/10万，新生儿发病率最高。目前对于婴幼儿CSVT的病因、病理生理和高危因素了解甚少，有关儿童和围生期CSVT的大多数资料来自两个大的研究：①年以来，加拿大儿童中风登记系统报告例来自于16个三级转诊中心的CSVT患儿；②德国儿童中风研究小组从～年报告例CSVT患儿（平均年龄6岁）。加拿大CSVT患儿表现为局部或弥漫性神经症状，38%的患儿有神经系统缺陷。29%～54%加拿大CSVT患儿有一些共同的危险因素，如头部和颈部疾病和急性和慢性疾病；而德国CSVT患儿的比例为70%。加拿大和德国CSVT患儿分别有41%和56.4%存在血栓形成倾向，分别有50%和87%进行抗凝治疗。由于围生期易栓症发生率低，无法进行对照研究，所以治疗的长期影响尚不明了。
3、肾静脉血栓
虽然成人的肾静脉血栓（renalveinthrombosis，RVT）罕见，但是对于儿童和新生儿来说，RVT却是被公认的潜在致命危险因素。RVT是迄今为止最常见的新生儿血栓，发生率5/10万，其中超过40%的患者为有症状的RVT，1岁后发病率显著下降。对于RVT患儿来说，严重和常见的损伤是持续性的肾脏损害，甚至需要肾脏移植。RVT患者表现为肾脏扩大、血尿、蛋白尿、肾功能衰竭、少尿、高血压、血小板减少等。长期肾功能损害包括高血压、肾功能不全。超声和彩色多普勒超声是评价怀疑有RVT新生儿的诊断手段。
RVT的病因不明，新生儿RVT的易感因素包括脱水、败血症、新生儿窒息、红细胞增多症、孕妇糖尿病、产伤、先天性肾静脉缺陷等。RVT发生过程中，遗传性血栓性因素所起作用不明。FVL突变和其他遗传性血栓性因素在发病过程起很大作用，但具体机制还不十分清楚。
目前有关此类的研究和文献还很少，特别是缺乏大规模的新生儿RVT结局长期随访资料。德国一项病例对照研究报道：59例RVT患儿，32例（54.2%）继发于其他疾病，27例（45.8%）为特发性；所有RVT患儿中有40例（67.8%）至少有一项血栓形成的危险因素，而特发性患儿中有23例（85.2%）至少一项血栓形成的危险因素。单因素分析表明FVL和Lp（a）的相对危险度95%可信区间增加；蛋白C的缺陷、抗凝血酶和抗心磷脂抗体也更常见。多因素分析结果为FVL（OR=9.4;95%CI为3.3～26.6）和Lp（a）（OR=7.6;95%CI为2.4～23.8），提示也许在新生儿RVT发生中，导致血栓形成的危险因素发挥了重要作用。另外一项加拿大的队列研究表明，43%RVT患儿有血栓形成的危险因素。
目前还需要进一步研究，以明确在有或无易栓症的婴幼儿进行抗凝或溶栓治疗RVT的有效性以及最佳治疗时限。
4、早产儿视网膜病变
早产儿视网膜病变（retinopathyofprematurity，ROP）是多因素疾病，与低出生体重、早产、围生期疾病和机械性通气延长有关。ROP继发于低氧引起的血管形成异常有关。低水平的胰岛素样因子I（insulin-likegrowthfactorI，IGF-I）能抑制视网膜内皮细胞的内皮样生长信号转导，促进无血管的缺氧性视网膜。
血管形成受到早产儿血栓形成倾向的影响，有研究认为血栓形成倾向与ROP有关，导致ROP更易于发生而且程度更严重。但以色列的一项研究却提出不同看法，该项研究评价新生儿的易栓症与新生儿并发症的关系，对例早产（平均30.9±2.3孕周）的低出生体重儿（平均出生体重，±g）进行检查，测定遗传性血栓标志物（FVL、MTHFR基因、FIIA）及血浆同型半胱氨酸水平，结果发现：不管有无易栓性危险因素，ROP的发生率和严重程度一样。
5、其他并发症
有关早产儿、足月儿、低出生体重儿和血栓形成倾向的关系一直有争论。早产本身可能与血管性并发症有关；而且与足月儿相比，早产儿凝血因子水平低、血流量和灌注压低，容易造成血管功能不全以及血管闭塞。新生儿缺血坏死性小肠炎（neonatalnecrotizingenterocolitis，NEC）是早产儿常见的并发症，早产相关的易栓性危险因素也使NEC易发或严重性增加。
胎儿易栓症与低出生体重有关，von-Kries报道低出生体重的患者中血栓形成的危险增加。该项研究还表明：①有血栓形成倾向的新生儿，特别是FVL突变，易于发生IVH。可能机制是血管闭塞引起的高压性出血。②有脑室内出血（intraventricularhemorrhage,IVH）和脑水肿的新生儿的FVL突变发生率增加；但是在有FVL杂合子的患者中，有IVH的脑室周围白质软化（PVL）没有增加。但以色列的研究却显示IVH和PVL的发生以及严重程度与易栓症无相关性。低出生体重的新生儿的母亲也许有易栓症，导致胎盘梗死和胎儿生长受限。
虽然目前有关易栓症与不良妊娠结局之间关系还不明确，难以提供非常明确的建议。但对产科医生来说，仍然可以做出一些初步的建议：①如果前一次妊娠被诊断易栓症、或发生与围生期中风相关的脑瘫时，下一次妊娠时，对胎儿和孕妇应该进行易栓症的筛查，筛查试验有FVL、凝血酶原G、抗心磷脂抗体和MTHER突变。②有多种血栓的危险因素家族病史，进行筛查；③如果前一次妊娠被诊断易栓症、发生胎儿或新生儿中风、或发生与围生期中风相关的脑瘫时，下一次妊娠时，建议可以考虑预防性抗血栓治疗（肝素和阿司匹林）。
但是，以上提议仅仅限于是专家的建议，还缺乏循证医学的证据；而且由于筛查的阳性预测值很低，还没有建立易栓症筛查的成本效益分析的结果，所以需要进行更大的前瞻性研究以明确易栓症发病机制以及对于远期影响。
参考文献：略
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