专家讲堂内镜经鼻鞍区肿瘤手术的下丘脑
近年，临床上围绕鞍区肿瘤手术做了很多工作，下丘脑区解剖结构的复杂性、下丘脑垂体功能的重要性、术中病理状态下的丘脑结构不清晰识别困难、下丘脑损伤后的修复是目前肿瘤手术后下丘脑垂体功能保护所面临的挑战。近些年来随着神经放射学的不断进步、多模态脑影像技术发展和术中导航技术的结合、手术技术的提高和手术仪器设备的更新换代使得临床上对下丘脑垂体等周围的结构有了直接的识别和深入的研究，同时对下丘脑垂体周围的病变在治疗上有了显著的提高。
临床上导致下丘脑功能障碍的因素有直接因素和间接因素。直接因素有：①起源于下丘脑肿瘤的直接浸润、推挤和破坏；②周围结构肿瘤对下丘脑的压迫、推挤；③医源性损伤；④脑外伤。间接因素有：①血管损伤；②水肿。临床资料与方法年1月—年12医院神经肿瘤3病区有例鞍区肿瘤患者，其中以垂体腺瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、鞍结节脑膜瘤为主体。临床症状有例视力损害、例视野缺损、例内分泌症状、51例脑神经症状。手术方式以神经内镜经鼻手术（例）为主，约占93.1%；开颅手术方式有51例，约占6.9%。结果
垂体腺瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、鞍结节脑膜瘤全切率分布的结果垂体腺瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、鞍结节脑膜瘤术后并发症的结果侵袭下丘脑垂体腺瘤与颅咽管疗效比较
讨论根据结果中的数据围绕术前安全性评估、手术入路、危险因素预警和手术关键技术、认知功能保护、术后下丘脑损伤管理进行了讨论。术前安全性评估做好下丘脑垂体等功能的保护术前的评估及其重要，评估包括下丘脑、垂体柄、脑神经以及下丘脑垂体相关的脑血管与肿瘤的关系和分布的特征。通过常见的脑神经-视觉通路检查、脑神经-动眼、滑车、三叉神经检查、垂体柄、下丘脑血供、下丘脑-结构MRI、下丘脑-功能MRI多模态影像学检查来进行术前的评估是非常重要的。手术入路手术入路的选择大部分按照肿瘤的位置来进行选择，大部分选择经鼻手术。利用自然通道，对脑组织、神经、血管的牵拉和损伤小；充分暴露（直视肿瘤与下丘脑界面）；方便、快捷到达肿瘤部位（看得见、分得开、移得出）；保护重要结构（直视操作）；安全的封闭颅腔（颅底重建）是手术入路的原则。对压迫脑干、下丘脑，毗邻颈内、大脑后动脉、小脑上动脉、动眼神经的脊索瘤，如果是在硬膜外，以推挤为主的手术操作比较容易，保护好没有完全破开的硬脑膜对下丘脑结构保护有利。对向鞍上和海绵窦生长的垂体腺瘤，肿瘤包绕颈内动脉、毗邻前交通、下丘脑，手术过程中尽量避免血液进入颅内。鞍结节脑膜瘤虽然仅仅与下丘脑毗邻，但是血管关系密切，所以手术过程中断掉基底以后，分离过程中想尽办法保护好相关血管，保护好颅底结构进行完整的重建对下丘脑垂体未来的功能保护也很重要。面对巨大、不规则、分叶、压迫下丘脑、脑干、造成广泛粘连的垂体瘤，手术要将颅底的前方到底部一直到后颅底全部打开，经鼻手术通道展开逐渐切除肿瘤后可以显示出这些重要的结构，这些结构涵盖了颅底所有的颅神经和大的血管，对颅底重建有重要意义。钙化有分叶状的颅咽管瘤，对下丘脑上有直接的压迫和间接的血管影响，提倡分块切除后看清边缘的界面，有利于将钙化块切除，分开往基底节生长的分叶，没有游离结构粘连后将肿瘤取出。危险因素预警和手术关键技术术中损伤下丘脑垂体的危险因素有：①肿瘤毗邻、压迫推移、粘连、浸润下丘脑；②肿瘤毗邻、包绕、粘连重要血管神经；③肿瘤硬韧、钙化、骨化；④实性肿瘤供血丰富。相对应手的术质量和安全关键技术有：①路径简便、最少牵拉脑组织和重要血管神经；②暴露清楚、最大限度的直视下操作；③锐性分离、分块切除；④垂体移位与保护。认知功能保护术前没有认知功能障碍而术后出现新的认知功能障碍，大部分是由于肿瘤粘连引起。肿瘤粘连后对已有能判断肿瘤粘连的进行分块解除钙化粘连带来的问题，这样可以保护好下丘脑的结构，尽管术后有一定的认知障碍但是能够很快的恢复。肿瘤粘连如果过紧或者有急性出血，不能把肿瘤和血管的粘连强行分开，将肿瘤主体切掉，采取综合治疗办法来进行。术后下丘脑损伤管理早期并发症及治疗早期术后并发症包括中枢性高热、电解质紊乱、尿崩、昏迷、精神障碍和死亡，有效降温、维持电解质平衡、激素替代疗法、预防感染、专业护理是下丘脑损伤的治疗的原则。远期并发症及治疗远期并发症和下丘脑损伤的治疗原则：下丘脑肥胖通过胰高血糖素样肽-1类似物、催产素和减肥手术进行治疗；垂体功能减退用激素来代替治疗；精神障碍用目标管理疗法、功能行为分析与心理康复治疗；睡眠障碍用莫达非尼、褪黑素与持续气道正压治疗；疲劳可以用生长激素、甲状腺素和糖皮质激素代替；癫痫可以使用抗癫痫药物治疗；心脑血管危险，控制其他远期并发症可减少其发生。完善的术前检查，如功能MRI、三维CT、认知功能测试等；结合多模态影像，术前准确识别定位垂体和下丘脑，评估损伤程度；制定精确的个体化手术方案。术中结合神经导航、电生理和超声对下丘脑、垂体、神经和血管的精确识别和保护；操作轻柔、精细；在识别解剖结构、充分显露血管的前提下切除病变；与正常结构粘连紧密的肿瘤，不盲目牵拉。术后针对并发症及时对症支持治疗；减少围术期死亡率；术后长期随访管理可以更好的保护下丘脑-垂体功能。总结下丘脑-垂体功能的保护是未来很重要的一个主题，在术前识别病理状态下下丘脑核团的位置，评估下丘脑功能状态及肿瘤与下丘脑结构的关系（如毗邻、压迫、浸润、破坏），指导手术策略的制定，在术中应用多模态影像、微创手术理念（直视、分块切除、锐性与钝性分离相结合、保留重要穿支血管）及高清成像设备和精细器械等保护下丘脑和垂体的功能。下丘脑-垂体功能的保护仍然是一个巨大的挑战，未来需要结合高场强磁共振、多模态影像融合分析技术、术中识别技术保护下丘脑-垂体功能。编辑
乔婷婷
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丁慧鑫
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