软通道微创介入血肿清除术治疗高血压脑出血42例的临床分析

江宏江巨川谷宗平姚陈田学丰詹傲生

[摘要]目的探索软通道微创介入血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果。方法对42例高血压脑出血患者采用软通道微创介入血肿清除术。结果应用软通道微创介入血肿清除术平均手术时间20分钟,手术1周内血肿清除率80.9%。术后经治疗,随访2个月进行ADL评定,I级10例、II级16例、III级12例、IV级4例,死亡8例。结论应用软通道微创介入血肿清除术治疗高血压脑出血,手术时间短,清除血肿满意,恢复快,效果确切,具有很大优越性。

[关键词]软通道;微创治疗;高血压脑出血

中图分类号:R.34

文献标识码:B

文章编号:-()05--02

高血压性脑出血是脑血管病中病死率和致残率

给予苯巴比妥钠注射镇静,适当控制血压,以头颅

都很高的一种疾病,其中基底核出血约占一半以上,

CT为依据,精确计算,确定颅表穿刺点、穿刺深度、

对高血压性脑出血的治疗方式及外科治疗的优越性

穿刺方向、引流管在血肿内的长度,使用山东威海村

目前尚无统一的意见,现就我院神经外科自年

松医用制品公司WH-1型一次性使用颅脑外引流

8月至年8月42例高血压脑出血病人行软通

器进行微创介入软通道颅内血肿清除术。穿刺点一

道微创介入血肿清除术[1]治疗的救治分析,浅谈

般选择血肿最大层面、力求距血肿中心距离最短、避

体会。

开大血管走行区,穿刺点处局麻,以颅钻钻透颅骨,

资料与方法

颅锥穿透硬脑膜,将内有导丝的引流管按设计好的

路径、深度置入脑内血肿腔,一般即有暗红色血性液

1.临床资料高血压性脑出血病例42例,男性

流出,证实进入血肿腔,拔出导丝,如无血肿液流出,

22例,女性20例,年龄45~78岁,平均58.7岁,均

可用5ml注射器无阻力抽吸,多有血凝块。然后依

有高血压病史,均经头颅CT扫描,诊断高血压性脑

依据肿的大小和性状继续抽吸15~40ml,最后缝

出血,符合年全国第四届脑血管病会议脑出血

合固定,接引引袋低位引流。术后适时复查头部

诊断标准,术前收缩血压~

mmHg,平均

CT,每日向血肿腔内注入等渗盐水3ml+尿激酶1

17.4mmHg,,舒张压90~

mmHg,平均

~3万U反复冲洗,量出为入,保留3~4小时,1~

10.4mmHg。CT显示出血部位:基底节出血29

2次/24小时,复查CT,证实血肿基本清除后拔管。

例、丘脑出血7例、脑皮层出血5例。入院时GCS

结

果

评分:12~14分20例,9~12

分18例,4~8

分4

例,发病至入院时间6小时内10例,6~12小时11

1.手术结果微创引流术均于20min左右完

例。12小时后21例。42例患者脑出血均位于摹

成。术后CT复查证实脑内血肿均有不同程度的缩

上,根据多田公式计算,脑内血肿30~49ml20例,

小至基本消失,引流管与血肿的位置关系良好者38

50~80ml18例,80ml4例,其中伴有血肿破入脑

例,位置欠佳经调整引流管后证实位置满意者4例。

室者20例。

所有病例均平稳渡过围手术期。血肿液引流量平均

2.手术方法入院后进行术前准备,给予止血、

为25~70ml/d。手术1周内血肿清除率80.9%。

脱水降颅压、头部备皮、导尿等治疗。对躁动不安者

CT复查示血肿消失或基本消失即拔除引流管。一

收稿日期:-10-26

作者单位:金医院神经外科

立体定向和功能性神经外科杂志年第23卷第5期ChinJStereotactFunctNeurosurg,Oct.,Vol.23,No.5

般于5d左右拔管,最快者3d拔管,最晚者7d拔管。

2.术后随访本病例42例中,死亡8例,死亡病例均因年龄较大、术后出现肺部感染或消化道出血等并发症所致。其余病例随访2个月ADL评定,I级10例、II级16例III级12例、IV级4例。

讨论

高血压脑出血是常见病和多发病,起病急,变化快,病死率、致残率高,治疗方法多样。近年内科保守治疗无新的进展,其病死率高达70%~80%[2]。高血压性脑出血患者的预后与出血部位及出血量、治疗方法及年龄等多种因素有关,应根据病情选择个体化治疗方案。归功于新型农村合作医疗、CT的普及以及交通状况改善,很多高血压脑出血患者得到早期治疗,通过早期建立的引流通道引流出部分积血,减轻了血肿占位效应及脑水肿继发损害,降低了病死率及致残率。

目前对高血压脑出血的手术治疗标准不甚统一。主要有三种方法:大骨瓣开颅血肿清除术、小骨瓣开颅血肿清除术和血肿穿刺引流术。软通道微创介入血肿清除术术床边操作,不需反复搬动患者,避免了患者血压大幅度波动,也无全麻欲醒时的躁动、呛咳等致再出血的危险因素。由于局部麻醉,大大降低了麻醉对患者的不良影响。软通道微创介入穿刺时术引流管经过脑组织时的损伤极其轻微,较之开颅要分开脑组织,用脑压板牵开、暴露脑内血肿的手术副损伤小得多,所以术后恢复快。置管引流时先抽吸出一部分血肿液,使增高的颅内压得以缓解,再以尿激酶溶解血肿直至排空,避免了开颅手术骤然减压,使原处于高颅压低灌注的脑区遭受急剧的再灌注损伤。

解除血肿造成的颅内压增高的和出血对周围脑组织的压迫,抢救患者生命,提高生存质量,是公认的高血压性脑出血的救治目的。本组结果表明,微创引流术较之开颅术更能有效地达到这一目的。

在临床实践中,我们体会软通道技术有如下优点:手术要求条件不高,手术切口小,术中出血少相对于开颅手术对脑组织损伤小,手术时间短,麻醉要求不高(一般可在局部麻醉下进行),患者家人易于接受。引流管质软在通过脑组织时操作轻柔对

脑组织副损伤小。软通道透明便于术后观察引流情况及引流管固定。接密封引流袋保证无菌,便于进行尿激酶溶栓排血并不产生虹吸现象。手术中根据头颅CT片定位相对立体定向较简单。特别适合于基层医疗单位实施。但是,对于血肿量ml或患者为生命体征不稳定、脑疝情况下,行软通道微创介入手术效果不佳。

软通道微创介入血肿清除术手术时机选择:一般为7~24h为宜[3~7],超早期7h如患者出现脑疝、瞳孔散大、生命体征不稳定一般给予手术治疗,但手术风险大,术后再出血风险大。术后应积极控制血压至/mmhg之下[4]。发病后24h,血

肿腔内出血基本停止,穿刺引流术后再出血可能性小。

总之,外科治疗是高血压脑出血治疗的重要方面,应严格掌握手术适应证,选择恰当的手术时机和手术方式给合适的病人进行手术,依据病人病情、出血时机、出血量,在个体化原则下,行软通道微创介入血肿清除术,并给予整体综合治疗。用最小的创伤早期清除血肿,最大限度的挽救患者生命,可以显著提高患者预后生活质量,改善患者病残率。

参考文献

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