多发伤后系统炎症反应中的早期肺水肿
多发伤后系统炎症反应中的早期肺水肿重症行者翻译组张军伟段军病史一个28岁的男性，从大约10米高的地方跌落导致多发伤。损伤包括：----复合性面部骨折----左侧肱骨及左侧胫骨开放性骨折----右侧股骨闭合性骨折----骶骨横断性骨折----左臂无脉在到达我们急诊室创伤中心时（事故35分钟后），患者是神志清醒的、有意识的，并且戴氧气面罩自主呼吸是动脉血氧饱和度96%。患者血液动力学状态是容量依赖的，并且给予气管插管连接呼吸机机械通气支持。呼吸机机械通气（FiO%，PEEP0cmH2O）时的动脉血气分析：PaOmmHg，PaCOmmHg，pH7.29，碱剩余-6.5mmol/L，乳酸2.3mmol/L，血色素9.8g/dL。在行放射学及超声检查排除内部损伤后，患者被转至手术室（大约入院后30分钟）行长骨外固定术及左侧腋动脉血管修复术。第一个24小时术后早期原则性问题是：1、极端不稳定的血液动力学，需要大量的容量补充（在第一个12小时正平衡12L）；逐渐增加的去甲肾上腺素支持（0.35ug/kg/min升至2.7ug/kg/min）。2、凝血功能障碍，需要血液成分补充：ml血浆，ml浓缩红细胞，12单位血小板。经过12小时患者血液动力学在泵入去甲肾上腺素1.5ug/kg/min情况仍然不稳定（BP/70mmHg，CVP5-7mmHg，尿量1.5ml/kg/h，心率次/分），后12小时液体正平衡2L。病人开始发热（38.5℃），并出现全身广泛的红斑。留取血培养。出现外周水肿。血液动力学状况考虑是严重的系统炎症反应造成。胸部X线正常，呼吸机机械通气（FiO%，PEEP6cmH2O）时患者氧合良好（PaOmmHg，PaCOmmHg，pH7.37，碱剩余-4mmol/L，乳酸1.6mmol/L）。接下来几天的液体治疗基于一个相对低的CVP、高剂量血管活性药物支持以及正常的肺功能。下一个24小时的液体治疗方案计划为继续必要的液体输注，并且继续输注去甲肾上腺素，如果可能降低剂量。PICCO放置后提供下列数据：心脏指数（CI）4.7L/min/m2，全心舒张末期容积指数（GEDVI）ml/m2，血管外肺水（ELWI）13ml/kg，每搏变异度（SVV）17%。由于SVV只有在患者完全控制通气情况下才是适用的，所以我们不用这个参数。全心舒张末期容积指数（GEDVI）的数值是正常低限提示患者能够耐受更多的液体。然而，相反的是，较高的ELWI（13ml/kg，正常值7ml/kg）提示即使合并正常的肺功能，这个病人已经出现“早期肺水肿”，也许是由于高通透性状态造成，表明事实上需要减少液体入量。因此我们减少液体入量，并加用小剂量速尿。病情进展按照这个治疗计划，在接下来的5天里在密切监测连续心功能指数情况下每天保持适当的负平衡（-ml/day）。ELWI戏剧性的降至6ml/kg（如图）。在第8天，经过5个小时外科手术（颌面外科和股骨髓内钉固定术），患者接受了ml的液体正平衡，ELWI增加至12ml/kg。随着时间推移，这些指标缓慢的下降。这个患者于第11天拔管，第12天拔除PICCO导管，第16天转入普通病房。同步监测肺水和前负荷情况下减少肺水肿，同时维持前负荷和心输出量。总结1、尽管患者的血氧和胸片完全正常，但是肺部存在中度水肿（ELWI13ml/kg，正常值7ml/kg）。众所周知血氧和胸片在诊断早期肺水肿是不敏感的。所以上述结果完全是在意料之中。大家在今后的治疗过程中一定要注意这种情况的发生。2、液体治疗最佳方案的制定是基于对几个生理学参数适当的解释。ELWI可以给予关于肺水总量独特的和关键性的信息，这些信息是其他方法不能得到的。3、液体治疗决策树（包括ELWI的监测）允许我们根据患者病理生理状态采取正确的决策。4、对PICCO参数的理解，是治疗成功的关键。例如在本病例中对SVV错误的解读势必导致治疗的失败。北京好看白癜风医院哪里白癜风能彻底治愈