9月5日，患者张某因头晕伴左侧肢体麻木10月余入被告XX医院进行治疗。外院头颅核磁示：右侧大脑半球分水岭脑梗死。颈部血管彩超检查示：右颈动脉狭窄75%。经药物对症治疗后头晕及肢体麻木有所好转。入院诊断：颈动脉狭窄、脑梗死后遗症。 9月7日，CT示：右侧颈动脉末端管腔稍狭窄，主动脉弓点状偏心性钙化斑块。可进一步检查DSA。术前血小板低至53*/L。 9月13日9：00，在全身麻醉下行颈动脉内膜剥脱术，《手术记录》显示：“斑块坚硬，大小约2*2cm，用临时阻断夹，阻断颈总动脉近心端。阻断颈内、外动脉远端，甲状腺上动脉，未放置流转管，剥离颈动脉内膜”，11:40手术结束。 9月14日7时左右，患者出现左侧肢体无力，左上下肢肌力为0，颅脑CT示：右侧颞部大面积脑梗塞，给予甘露醇、速尿等药物治疗。术后血小板低。 10月1日，超声示：颈部切口深方脓肿形成。给予抗感染治疗。 10月23日出院，出院诊断为颈动脉狭窄、脑梗死后遗症、良性阵发性位置性眩晕、血小板减少、高脂血症、脑梗死、脑水肿、手术后切口感染等。出院情况：左侧上肢肌力2级，左下肢肌力3级，左侧肢体浅感觉减退。 医院康复治疗，并出现右下肢动脉血栓，给予取栓术。病情逐渐加重，右前足剧烈疼痛、变黑，最终给予右小腿中上段截肢术。患者瘫痪在床，生活不能自理。 1、医院术前准备不充分，未尽到高度注意义务，在血小板过低、未及时纠正，且未行DSA检查以进一步明确病变部位、范围和侧支循环情况，评估是否有手术适应症和禁忌症的情况下，盲目进行手术。。 2、手术未进行转流，导致脑组织长时间缺血缺氧。 3、手术操作不当，颈动脉阻断范围过小，病变未完全清除，且颈总动脉内、中膜损伤严重，形成血栓、脱落，引起脑梗塞。 4、当发生脑梗塞后未及时行溶栓治疗，且降颅压药物应用不规范。 5、术后未规范应用抗生素，且未按无菌操作换药，导致切口感染，长期不愈合，且细菌培养为院内感染菌，医院在感染预防及控制方面存在过错。 1、被鉴定人术前颈部血管CTA示：右侧颈动脉末端局限轻度管腔狭窄，医方没有行SDA以确定颈动脉狭窄程度，是否有手术指征；被鉴定人术前血小板低、白细胞增高，此时选择手术不妥；医方手术时间长达3小时，术中没有转流，可能对脑组织供血不利，医方存在过错。 被鉴定人后诊断脑梗，因血小板低不能溶栓治疗，使被鉴定人脑梗继续加重；术后被鉴定人炎症指标明显升高的情况下医方停止了抗菌素治疗，出现颈部切口感染，治疗欠妥存在不足。 鉴定结论：医院的诊疗行为与患者的损害结果之间存在同等因果关系。伤残等级为二级伤残；建议被鉴定人误工期、护理期、营养期至伤残评定前一日；完全护理依赖，护理人数建议2人；残疾辅助器具、后续治疗及相关费用建议以实际产生为准。 患方认为医方侵犯了患者的知情同意选择权，术后应用药物治疗不当，且遗留右下肢残疾未评定，故申请鉴定人出庭接受质询，并申请补充鉴定。 右下肢残疾是因被告的医疗过错间接导致，建议法院按照同等责任的上限判决。 1、患者右小腿截肢非本次医疗过错的直接损害后果，主要是血栓、动脉硬化所致的肢体远端坏死。被鉴定人血栓的发生，与左侧的偏瘫，长期卧床、血流滞缓有一定相关性。 2、目前患者的右小腿截与医方的过错存在间接不利因素，但不影响原鉴定结论的责任程度。 3、患者右小腿截肢可定七级伤残，对于此项残疾医方承担轻微至次要原因，或建议在鉴定意见书已确定的同等原因的参与度偏高限计算。 法院结合鉴定意见、补充鉴定意见及鉴定人出庭陈述意见，医院的过错比例为55％，一次性赔偿患者医疗费、伤残赔偿金、护理费、护理依赖（5年）等共计余万元。 医疗律师点评： 本案中关于知情同意选择权，术前行颈动脉造影（DSA）的重要性，术前血小板低、白细胞增高，选择手术时机问题，手术时间长达3小时，术中没有转流，及导致切口感染等观点，均被鉴定人采纳。 因患者后续因长时间卧床，导致右下肢血栓形成而截肢，患方律师积极争取，申请鉴定人出庭接受质询，申请人作出补充意见，最终法院采纳患方律师和鉴定人的意见，按55%责任比例予以判决！
